Inspekcija utvrdila ozbiljne propuste u Klinici Sveti Ivan

Zdravstvena inspekcija utvrdila je nepravilnosti u dokumentiranju postupaka fizičkog sputavanja pacijenta Kristiana Josiša Periša, koji je 21. listopada preminuo u Klinici za psihijatriju Sveti Ivan u Zagrebu.

Inspekcijski nadzor se nastavlja, a Ministarstvo zdravstva najavljuje utvrđivanje odgovornosti svih koji su eventualno propustili postupiti u skladu sa svojim obvezama, uključujući ravnateljicu i Upravno vijeće Klinike.

Ministarstvo zdravstva objavilo je rezultate dosadašnjeg zdravstveno-inspekcijskog nadzora u Klinici za psihijatriju Sveti Ivan, provedenog nakon smrti mladog pacijenta Kristiana Josipa Periša.

Prema priopćenju Samostalnog sektora za inspekcije u zdravstvu, utvrđene su nesukladnosti u medicinskoj dokumentaciji koja se odnosi na fizičko sputavanje pacijenta, dok je postupanje uprave nakon njegove smrti otvorilo dodatna pitanja o pravodobnosti prijavljivanja nepravilnosti i ispunjavanju zakonskih obveza.

Pacijent preminuo tijekom večernjih sati nakon postupaka sputavanja

Zdravstvena inspekcija utvrdila je da je pacijent 21. listopada u 13.36 sati dovezen u hitnu ambulantu Klinike u pratnji hitne medicinske službe i policije.

Tijekom poslijepodneva primio je terapiju te je fizički sputan remenjem. U večernjim satima pojavila se potreba za dodatnim mjerama fizičkog sputavanja i primjenom dodatne terapije.

Prema nalazima inspekcije, ti postupci nisu provedeni u skladu s propisanim protokolom.

Tijekom postupanja pacijent je doživio srčani zastoj, nakon čega su zdravstveni djelatnici započeli reanimaciju. Reanimaciju je nastavila izvanbolnička hitna medicinska služba, no unatoč poduzetim mjerama pacijent je preminuo u 21.26 sati.

Radi utvrđivanja uzroka smrti zatražena je obdukcija, čiji nalaz još nije u potpunosti dovršen.

Inspekcija ističe da su pregledom medicinske dokumentacije i razgovorima s dostupnim djelatnicima utvrđene nepravilnosti u evidentiranju postupaka fizičkog sputavanja, zbog čega je potrebna dodatna stručna provjera.

Snimke videonadzora pregledane tek 14 dana nakon smrti pacijenta

Posebnu pozornost inspekcije privukao je slijed postupanja uprave Klinike nakon smrti pacijenta.

Prema dokumentaciji i očitovanju ravnateljice, ona je o smrti obaviještena 21. listopada oko 22.25 sati. Istoga dana sastavljeno je izvješće o događaju, ali ga nisu potpisali svi zdravstveni djelatnici koji su sudjelovali u postupanju prema pacijentu.

Ravnateljica je navela da je 22. listopada usmeno zatražila od informatičke podrške pohranu snimki videonadzora iz bolničke sobe. Prema njezinu očitovanju, već sljedećeg dana usmeno je obaviještena da su snimke sačuvane.

Međutim, snimke su pregledane tek 4. studenoga, odnosno dva tjedna nakon smrti pacijenta.

Ravnateljica je izjavila da su upravo tada uočeni neprimjereni postupci pojedinih zdravstvenih djelatnika.

Dan poslije, 5. studenoga, kontaktirani su policija i odvjetnik bolnice, a ravnateljica je pisanim putem obavijestila i nadležni gradski ured Grada Zagreba kao predstavnika osnivača ustanove.

Snimke videonadzora policiji su dostavljene 6. studenoga, dok su 7. studenoga donesene odluke o izvanrednom otkazu ugovora o radu trojici medicinskih tehničara.

Ravnateljica izjavila da nije znala za obvezu prijavljivanja događaja

U priopćenju Ministarstva zdravstva posebno se ističe očitovanje ravnateljice o njezinim saznanjima i postupanju neposredno nakon smrti pacijenta.

Ravnateljica je tijekom nadzora izjavila da nakon smrti pacijenta nije posumnjala na nepravilnosti te da nije bila upoznata s obvezom prijavljivanja takvog događaja Ministarstvu zdravstva.

Inspekcija je upozorila i na nedovoljnu edukaciju zaposlenika o postupanju s uznemirenim pacijentima.

Prema očitovanju ravnateljice, tijekom 2024. i 2025. godine provedeno je tek nekoliko edukacija o postupcima smirivanja pacijenata.

U Ministarstvu zdravstva ocjenjuju da je riječ o neprimjereno malom broju edukacija s obzirom na djelatnost kojom se Klinika bavi.

Inspekcija traži odgovore o postupanju uprave i Upravnog vijeća

Zdravstvena inspekcija ističe da na temelju dosad prikupljene dokumentacije nije moguće donijeti konačan zaključak o svim okolnostima smrti pacijenta.

Zbog toga će se nadzor nastaviti, a posebna pozornost bit će usmjerena na razloge gotovo dvotjednog odgađanja pregleda snimki videonadzora.

Inspekcija će utvrđivati i zašto Ministarstvo zdravstva nije pravodobno obaviješteno o događaju te jesu li time prekršene obveze koje proizlaze iz propisa o kvaliteti i sigurnosti zdravstvene zaštite.

Dodatno će se provjeriti kada je o smrti pacijenta obaviješteno Upravno vijeće Klinike, koje je mjere poduzelo te zašto izvješće o događaju nisu potpisali svi zdravstveni djelatnici koji su sudjelovali u njegovu zbrinjavanju.

Jedno od otvorenih pitanja jest i jesu li postojala ranija upozorenja ili pritužbe na postupanje pojedinih zaposlenika te kako je na njih reagirala uprava bolnice.

Dokumentacija ide liječničkoj i sestrinskoj komori

U nastavku nadzora od Zavoda za hitnu medicinu Grada Zagreba zatražit će se relevantna dokumentacija i očitovanja djelatnika koji su sudjelovali u zbrinjavanju pacijenta.

Prikupljena dokumentacija bit će dostavljena Hrvatskoj liječničkoj komori radi stručne ocjene postupanja liječnika te Hrvatskoj komori medicinskih sestara radi ocjene postupanja medicinskih sestara i tehničara.

Ministarstvo zdravstva najavljuje da će nakon utvrđivanja svih okolnosti inspekcija donijeti odgovarajuće rješenje i naložiti mjere iz svoje nadležnosti.

Ističe se i spremnost na punu suradnju s policijom, pravosudnim tijelima i drugim nadležnim institucijama.

- Obitelj i javnost zaslužuju punu istinu. Naša je obveza utvrditi sve okolnosti ovog tragičnog događaja, osigurati odgovornost svih, uključivo ravnateljice bolnice i Upravnog vijeća koji su eventualno propustili postupiti u skladu sa svojim obvezama te poduzeti sve potrebne mjere kako se ovakva tragedija više nikada ne bi ponovila, poručili su iz Samostalnog sektora za inspekcije u zdravstvu Ministarstva zdravstva.